Dispepsia funcional del adulto definido por Roma V
Del síntoma epigástrico al uso racional de esomeprazol. Un enfoque novedoso para conceptualizar los trastornos dispépticos
Los trastornos de la interacción intestino-cerebro, o DGBI por su sigla en inglés, se revisan en Roma V. Este término sustituye gradualmente al de “trastornos funcionales”, ya que reconoce el hecho de que estas condiciones no son simplemente la ausencia de enfermedad orgánica, sino más bien una alteración compleja en la que pueden intervenir la motilidad gastrointestinal, la sensibilidad visceral, la función inmune y de la barrera mucosa, el microbiota y el procesamiento del sistema nervioso central.
Esto es particularmente relevante para los síntomas dispépticos en el paciente adulto atendido en la práctica de la gastroenterología clínica. La dispepsia funcional es uno de los DGBI más prevalentes que se encuentran tanto en adultos como en niños e incluye síntomas como plenitud posprandial, saciedad precoz, dolor o ardor epigástrico que no puede explicarse completamente por una causa estructural y sin enfermedad sistémica o metabólica.
Roma V demuestra que la dispepsia funcional no debe considerarse como una enfermedad homogénea. En cambio, sugiere identificar el fenotipo predominante, ya que no todos los síntomas comparten una etiología y, por tanto, no deben tratarse de la misma manera.
Dos fenotipos clínicos: PDS y EPS
Síndrome de distrés posprandial — PDS
PDS se refiere predominantemente a los síntomas provocados o agravados por la comida. Sus manifestaciones cardinales son:
- Plenitud posprandial incómoda.
- Saciedad
- Una sensación de sensibilidad o intolerancia a alimentos comunes/habituales.
- Náuseas posprandiales, distensión epigástrica o eructos asociados al patrón
En este fenotipo, los mecanismos principales relevantes están estrechamente relacionados con cambios en la acomodación gástrica, el vaciamiento gástrico, la sensibilidad gastroduodenal y/o una respuesta anormal a los nutrientes.
Síndrome de Dolor Epigástrico — PDS
El PDS se caracteriza por dolor epigástrico localizado o ardor en la región media y superior del abdomen. En Roma V, se ha enfatizado que el dolor o el ardor no deben confundirse con la pirosis retroesternal, ya que esta última es más indicativa de enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o de otros trastornos relacionados con el reflujo esofágico.
El PDS puede manifestarse con o sin relación directa con las comidas. Si un paciente con plenitud posprandial o saciedad temprana presenta dolor o ardor epigástrico, Roma V recomienda incorporarlo al espectro de la DISPEPSIA POSPRANDIAL (PDS). Esta precisión tiene una importancia crucial, ya que evita el diagnóstico erróneo y garantiza un tratamiento guiado.
La dispepsia funcional no es una enfermedad de “sin causa”
Los datos disponibles describen la dispepsia funcional como un trastorno heterogéneo y multifactorial. Roma V ofrece un resumen de algunos de los mecanismos que se han implicado en la generación de los síntomas.
Motilidad gastroduodenal alterada
En algunos pacientes, la acomodación gástrica o el vaciamiento gástrico se encuentran alterados; este proceso puede predisponer a plenitud/saciedad temprana/náuseas/molestia posprandial.
Hipersensibilidad visceral
Otra posible explicación es la alta sensibilidad a estímulos mecánicos o químicos que producen dolor o ardor epigástrico, pero cuya estructura no logra alcanzar.
Alteraciones de la barrera duodenal y activación inmune leve
En algunos pacientes con dispepsia funcional se ha informado mayor permeabilidad y activación de mastocitos y eosinófilos en el duodeno. Estos resultados conectan signos con vías sanguíneas y neuroinmunes más refinadas.
Exposición al ácido y sensibilidad de la pared gastroduodenal
La acidez luminal puede servir como modulador del umbral de sensibilidad, en particular en pacientes con ardor o dolor epigástrico.
Microbiota, dieta y sus efectos sobre el eje intestino-cerebro
El efecto de los alimentos, el microbioma y los factores psicosociales puede exagerar la percepción que una persona tiene de sus síntomas, lo que lleva a la perpetuación del trastorno.
Esta vista permite que el paciente se informe de que sus hallazgos son reales, existen sobre una base fisiopatológica y, por tanto, pueden tener un plan racional de manejo.
Fenotípelos antes de tratar: una evaluación clínica
El primer paso no es formular sino clasificar la queja principal.
En un paciente adulto con dispepsia, un médico tiene que definir:
- ¿Es la plenitud posprandial o la saciedad precoz lo que predomina?
- ¿El dolor epigástrico o la sensación de ardor es mayor?
- ¿Hay pirosis retroesternal o regurgitación?
- Si es así, ¿se sospecha náuseas intensas y vómitos repetidos / gastroparesia?
- ¿Mejora con la defecación o se asocia con un cambio en los hábitos intestinales?
- ¿Hay signos de alarma?
Roma V concluye que, sin signos de alarma, la endoscopia del tracto gastrointestinal superior no siempre es esencial en la práctica clínica cotidiana. Se reserva en presencia de factores de riesgo, síntomas de alarma, evolución clínica insatisfactoria o para confirmación diagnóstica.
Una parte importante de ello es la evaluación de Helicobacter pylori. En pacientes con síntomas dispépsicos, siempre debe contemplarse el estado respecto a H. pylori. Si la erradicación produce una mejoría sostenida, el cuadro puede explicarse por la infección. Si el paciente es negativo o permanece sintomático después de la erradicación, hay espacio para otros enfoques terapéuticos.
¿Dónde encajan los IBP en Roma V?
En conclusión, los inhibidores de la bomba de protones siguen siendo clínicamente relevantes para los pacientes con dispepsia funcional, especialmente aquellos con síntomas epigástricos persistentes, ardor o dolor.
Rome V explica que los IBP se recomiendan como terapia inicial en pacientes con dispepsia funcional si:
- Permanecen sintomáticos después de erradicar pylori, o
- Son pylori-negativos, y tiene un perfil clínico compatible con dispepsia funcional, principalmente dolor o ardor epigástrico.
En la práctica, se utiliza una dosis estándar de 20 mg una vez al día durante 4 a 8 semanas y luego se suspende si no ha habido una mejoría suficiente. Roma V también subraya que, en la dispepsia funcional, no se sugiere una estrategia automática de aumento de dosis en casos de respuesta clínica insuficiente.
Este es el punto central de la práctica diaria: los IBP no son un antibiótico para todas las quejas gastrointestinales superiores tratadas eternamente con un objetivo, una duración y una evaluación de la respuesta definidos.
Esomeprazol: un enfoque racional en el manejo de los síntomas epigástricos
Así, nos dirigimos al paciente adulto con síntomas epigástricos en el que el medico identifica un componente ácido significativo o un fenotipo consistente con dolor o ardor epigástrico que incluye esomeprazol como una de varias estrategias de tratamiento.
Los mensajes clave en la dispepsia funcional (DF) no deben ser “más dosis”, sino “mejor selección del paciente”:
- El paciente presenta ardor o dolor epigástrico.
- pylori negativo o persistente tras la erradicación
- Ausencia de signos de
- Signos compatibles con dispepsia funcional
- Uso durante un periodo
- Revisión de la respuesta clínica.
Si el paciente tiene pirosis retroesternal, regurgitación dominante o sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico, debe seguirse un modo diferencial relevante. Roma V también nos advierte que algunos pacientes con síntomas similares al reflujo pueden presentar hipersensibilidad al reflujo o hipersensibilidad cardíaca funcional (cardio-hipersensibilidad): donde la presencia de un síntoma típico y la falta de respuesta a IBP (inhibidores de la bomba de protones) obligan a reevaluar.
Un IBP como esomeprazol es más relevante y racional dentro del marco de Roma V cuando hay:
- Adulto con ardor epigástrico predominante
Un paciente con molestias abdominales epigástricas localizadas, en ausencia de signos de alarma y cuyo aspecto clínico sugiere un componente de sensibilidad ácida o gastroduodenal.
- Adulto con dolor epigástrico persistente
El paciente en el que el dolor no está mediado por una lesión estructural aparente y no encaja en criterios evidentes para un trastorno gastrointestinal.
- Paciente dispéptico tras la evaluación de pylori
- pylori–naïve o refractario, en particular en el que se necesita una alternativa terapéutica de primera línea.
- Paciente con síntomas mixtos de PDS/EPS
Paciente con ardor epigástrico, dolor o plenitud epigástrica, o saciedad precoz. En estos casos, un IBP puede ser útil si el componente epigástrico ácido o doloroso es clínicamente significativo, pero debe tenerse en cuenta que su efecto podría no ser tan grande cuando predomina únicamente el síntoma postprandial.
Para finalizar, Roma V promueve el cambio de un enfoque basado en síntomas a un enfoque basado en fenotipo, fisiopatología y respuesta clínica.
En la dispepsia funcional en adultos, el uso de supresión ácida sigue siendo una terapia racional en situaciones en las que existe dolor epigástrico y ardor. El mayor beneficio clínico consiste en que usted elija al paciente adecuado, evalúe H. pylori, descarte signos de alarma y defina un periodo de tratamiento seguido de una reevaluación.
Un IBP como esomeprazol es una alternativa útil y eficaz dentro de este enfoque, no para tratar sistemáticamente todos los síntomas del tracto gastrointestinal superior, sino para permitir una optimización médica dirigida de los pacientes adultos con síntomas epigástricos en los que los IBP están clínicamente indicados.
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